ワークショップお問い合わせフォーム
このフォームを送信いただけますと実際のワークショップ詳細ページのURLがご指定のアドレスに届きます
詳細はそちらを読み進めて頂いてからお申し込み下さい

ダイビングの経験を教えてください


ダイビング経験のある方は経歴・年・本数を教えてください
体験ダイビングの経験だけでも回数や開催地などお書き添え下さい
経験の無い方はその旨お書きください

ダイバーの方にお尋ねいたします。Cカード取得ショップは何処ですか?
開催地は何処ですか?
その他所属したダイビングショップ・サークル・知人のインストラクター等あなたのダイビング活動の拠点・形態はどのようなものでしたか?


ダイビングショップで勤務経験のある方は仕事内容・期間・店名等お書き下さい



●ご住所
(アパート・マンション・ビル名まで)


●フリガナ
●お名前
●生年月日
●e-mailアドレス
※ドメイン指定受信をされている方
islander.co.jp を許可して下さい
※なりすましメールを拒否している方は解除いただくかきちんとお届けできるアドレスをお書き下さい
※アドレスは必ず半角英数字でお願いいたします
※送信した後すぐに自動返信メールが届くように設定されています。届かない場合は上記お確かめ下さい
●電話番号(連絡先)
●その他ご意見・ご感想など御座いましたらお願いいたします。


   

送信ボタンを押すと確認画面がでます